GGZ: dit moet je weten als je naar een niet-gecontracteerde zorgverlener gaat

Wachtlijsten

Wachtlijsten vormen binnen de gezondheidszorg een groot probleem. In de GGZ kunnen veel patiënten niet binnen de ‘Treeknormen’ terecht bij een door hun zorgverzekeraar gecontracteerde zorgaanbieder. Treeknormen zijn afspraken over de maximaal aanvaardbare wachttijden. Voor GGZ geldt dat er na maximaal 4 weken een intake moet zijn en dat de feitelijke behandeling na hooguit 14 weken start.

Tip: Als wachttijden langer zijn voor jouw behandeling, vraag dan direct wachtlijstbemiddeling aan. Verzekeraars zijn onduidelijk over hoe lang die wachtlijstbemiddeling mag duren. Wij hebben daar vragen over gesteld aan de Nederlandse Zorgautoriteit. 

Verzekeraar moet GGZ-zorg vergoeden bij te lange wachtlijsten

Bij te lange wachtlijsten kun je naar een zorgverlener gaan die geen contract heeft met je verzekeraar. Zorgverzekeraars zijn namelijk verplicht om GGZ-zorg dan onder voorwaarden volledig te vergoeden. Wat die voorwaarden zijn, legt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) uit op haar website:

• Meld je bij je zorgverzekeraar voor zorgbemiddeling. Als die niet leidt tot tijdige zorg, dan mag de zorgverzekeraar vergoeding van de zorg niet beperken als je wel tijdig bij een niet-gecontracteerde aanbieder terecht kunt.
• Het is belangrijk dat je vastlegt dat je om bemiddeling hebt gevraagd. Dat kun je bijvoorbeeld doen door een e-mail naar je zorgverzekeraar te sturen.
• Laat de niet-gecontracteerde zorgaanbieder waar je de behandeling wilt starten om een bevestiging van je zorgverzekeraar vragen dat je om zorgbemiddeling hebt gevraagd. Zo voorkom je discussie achteraf.
• Kom je er niet uit met je zorgverzekeraar? Of verloopt de wachtlijstbemiddeling niet naar wens? Meld dit bij het meldpunt van de Nederlandse Zorgautoriteit.
• Wil je een klacht indienen over ‘wachtlijstbemiddeling van je zorgverzekeraar’? Dan kun naar de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekering (SKGZ). Leg de klacht wel eerst voor aan je zorgverzekeraar.

Restitutiepolis vervalt per 2025

Tot en met 2024 kun je met een restitutiepolis zonder bijbetaling terecht bij niet-gecontracteerde zorgaanbieders. In 2025 biedt geen enkele verzekeraar deze vrijekeuzepolis nog aan. Vooral als je naar een GGZ-behandelaar gaat, kan dit problemen opleveren. Je hebt niet meer alle vrijheid om je eigen psycholoog, psychiater of therapeut te kiezen als je de rekening 100% vergoed wilt hebben vanuit de basisverzekering.

Overgangsregeling als je in 2024 restitutiepolis hebt

Maak je gebruik van GGZ-zorg en is je behandeling in 2024 gestart? Dan val je onder een overgangsregeling. Dat geldt alleen als je een restitutiepolis van a.s.r., Aevitae, Care4Life of Menzis hebt in 2024. Voorwaarde is dat je je verzekering voortzet bij je huidige verzekeraar. Die zet de restitutiepolis automatisch om in een combinatiepolis. Kreeg je de kosten dit jaar helemaal vergoed? Dan geldt dat ook voor 2025. Daarna niet meer.

Zit je al in je overgangsjaar?

Heb je geen restitutiepolis en ben je dit jaar in behandeling bij een niet-gecontracteerde GGZ-zorgaanbieder? Dan zit je mogelijk in een overgangsjaar. Als je nu een natura- of combinatiepolis hebt, vraag dan zo snel mogelijk aan je zorgverzekeraar of zorgbemiddeling naar een 'gecontracteerd zorgaanbod' mogelijk is. Ook hier geldt dat als er geen plek is bij een gecontracteerde zorgaanbieder dat een niet-gecontracteerde zorgaanbieder benaderd kan worden voor maatwerk.

Waar kun je naartoe voor GGZ?

Verzekeraars hebben verschillende aantallen gecontracteerde zorgaanbieders staan in hun 'zorgzoekers'. Sommige laten niet-gecontracteerde zorgaanbieders niet zien. Wij vinden dat niet transparant, omdat zo je zo geen compleet overzicht hebt van welke zorgaanbieders er zijn. De meest complete zorgzoeker lijkt die van CZ te zijn.

Behandelaren GGZ hebben vaak geen contract

Veel zelfstandige psychologenpraktijken, psychiaters en GGZ-instellingen sluiten met geen enkele verzekeraar een contract af. Dat kan komen omdat ze het niet eens zijn met de tarieven en voorwaarden van de verzekeraar. Of de verzekeraar weigert een contract omdat de geboden kwaliteit in zijn ogen niet voldoende is. 

Let op: zorgverleners mogen niet uit zichzelf aan je melden dat je beter kunt overstappen. Wel kun je je behandelaar vragen met welke verzekeraars die een contract heeft.

Maximale vergoeding ongecontracteerde zorg

Als je zonder wachtlijstbemiddeling naar een zorgverlener zonder contract gaat, krijg je te maken met een maximale vergoeding. Op de websites van de verzekeraars staan de percentages van het gemiddeld gecontracteerde tarief. Dat is het bedrag dat je verzekeraar heeft afgesproken met zorgverleners. Die verschillen behoorlijk.

Stad Holland en CZ geven hoogste vergoeding GGZ

Met de goedkopere polissen krijg je vaak de laagste vergoeding. De combinatieverzekering van CZ en de zorg variatie polis van IZZ door CZ bieden in procenten de hoogste vergoeding: 76% van het gemiddeld gecontracteerd tarief. Hier zit je vast aan de duurste basisverzekering: €177,50 per maand. Stad Holland vergoedt 75% van het gemiddeld gecontracteerd tarief. De maandpremie van de basisverzekering is hier €164,75.

Niet altijd hoge tarieven

Niet alle behandelaren zonder contract hanteren tarieven die ver boven het gemiddeld gecontracteerde tarief liggen. Sommige zorgverleners werken zo efficiënt dat ze lagere tarieven hanteren dan waar de verzekeraars mee rekenen. In dat geval krijg je de kosten voor een groter deel of zelfs helemaal vergoed. Als je specifieke zorgaanbieders zoekt, kan het nuttig zijn om contact op te nemen met je zorgverzekeraar voor een lijst van gecontracteerde en niet-gecontracteerde aanbieders en hun tarieven. Dit kan je helpen om een weloverwogen keuze te maken.

Let op: zorgverleners zijn sinds 1 september verplicht om je actief en aantoonbaar te informeren als je mogelijk zelf een deel van de rekening moet betalen.