Vergoedingspercentages niet-gecontracteerde zorg

Beperking keuzevrijheid bij lage vergoeding

Bij sommige zorgverzekeraars is het vergoedingspercentage voor niet-gecontracteerde zorg bij hun (goedkoopste) zorgpolis erg laag. Je krijgt dan niet meer dan 60 of 65% van de rekening vergoed. Maar ook een vergoedingspercentage van 80% bij naturapolissen kan een grote belemmering zijn om zelf je zorgverlener te kiezen. Bij hoge kosten is 20% van de rekening voor veel mensen niet op te brengen. Er is dan dus niets te kiezen. 

Wij vinden dat zorgverzekeraars verzekerden moeten compenseren als die naar een niet-gecontracteerde zorgverlener zijn geweest en daarvoor geen redelijke vergoeding hebben gekregen.

Geen hindernis

Als verzekerden zorgkosten zelf moeten betalen, moet dat geen belemmering worden om naar een niet-gecontracteerde zorgverlener te gaan. De kosten mogen dus niet zorgelijk stijgen. Dat bepaalde de Hoge Raad eind 2022. Het maakt namelijk nogal wat uit of je 25% van de kosten van bijvoorbeeld een behandeling van €400 moet betalen. Of 25% van een operatie in het ziekenhuis die €50.000 kost.

De Hoge Raad gaf niet precies aan wat de maximale eigen bijdrage mag zijn. Maar een vergoedingspercentage van 75% als ondergrens kan een optie zijn. Zilveren Kruis, de grootste verzekeraar, laat weten dat een verzekerde altijd een beroep kan doen op een zogenoemde hardheidsclausule in de verzekeringspolis. Dan wordt gekeken naar de persoonlijke financiële situatie van iemand.

Vergoedingspercentages niet-gecontracteerde zorg

Uiterlijk 12 november maken de zorgverzekeraars de premies en polisvoorwaarden van hun verzekeringen bekend. Wij vindt hier daarna een overzicht met daarin de vergoedingspercentages voor de naturapolissen (inclusief budgetpolissen) en combinatiepolissen van 2025. 

Zorgverzekeraars maken het lastig

Vooral in de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) kun je te maken krijgen met niet-gecontracteerde zorgverleners. Ook in de wijkverpleging moet je opletten of een aanbieder een contract met de zorgverzekeraar heeft. Zo niet, dan moet je bijbetalen. Tenminste, als je een natura- of combinatiepolis hebt. Met een budgetpolis moet je extra uitkijken. Dan kun je alleen bij een beperkt aantal ziekenhuizen terecht zonder bijbetaling.

Zorgverzekeraars proberen al lange tijd om mensen te ontmoedigen om voor een niet-gecontracteerde zorgverlener te kiezen. Niet alleen door een lager vergoedingspercentage te hanteren. Maar ook door het lastiger te maken voor niet-gecontracteerde zorgverleners om elektronisch te declareren. Dat kan betekenen dat je de factuur van de zorgverlener zelf moet voorschieten. Een andere hindernis is dat je soms eerst bij je verzekeraar om toestemming moet vragen als je gebruik wilt maken van ongecontracteerde zorg.

Niet-gecontracteerde zorg vooral in Geestelijke gezondheidszorg (GGZ)

Zelfstandige psychologenpraktijken, psychiaters, wijkverpleging en GGZ-instellingen hebben vaker geen contract met een verzekeraar dan bijvoorbeeld ziekenhuizen. Dat kan komen omdat ze het niet eens zijn met de tarieven en voorwaarden van de verzekeraar. Of de verzekeraar weigert een contract omdat de geboden kwaliteit in zijn ogen niet voldoende is.