Eigen risico zorgverzekering: hoe werkt het?

Wat is het verplichte eigen risico?

Voor de basisverzekering heeft elke volwassene in 2025 een verplicht eigen risico van €385 (net als in 2024). Het betekent dat je jaarlijks de eerste €385 aan zorgkosten uit de basisverzekering zelf moet betalen, uitzonderingen daargelaten. Pas daarna betaalt je zorgverzekeraar de kosten. 

De fracties van PVV, VVD, NSC en BBB zijn van plan om per 2027 het eigen risico meer dan te halveren tot een bedrag van €165. Dat staat in het hoofdlijnenakkoord van 16 mei 2024.

Wat is het vrijwillig eigen risico?

Naast het verplichte eigen risico, bestaat er ook een vrijwillig eigen risico. Kies je voor een vrijwillig eigen risico, dan krijg je korting op je premie. Gebruik onze keuzehulp eigen risico om te zien of het verstandig is om het eigen risico te verhogen.

Wat valt er onder het eigen risico zorgverzekering?

Het eigen risico geldt voor de meeste zorg uit de basisverzekering. Denk aan een ziekenhuisopname, sommige hulpmiddelen en medicijnen. Zijn de kosten lager dan je eigen risico? Dan betaal je de rekening zelf. Het kan dus de moeite waard zijn om prijzen te vergelijken.

Wat valt er niet onder het eigen risico?

Niet alle medische zorg telt mee voor het verplichte eigen risico van €385. Voor de volgende zorg krijg je géén rekening van de zorgverzekeraar:

• Zorg door de huisarts
• Verloskundige zorg
• Kraamzorg
• Artikelen in bruikleen
• De griepprik voor mensen met een risico
• Gratis bevolkingsonderzoek (bijvoorbeeld naar borstkanker)
• Zorg die vanuit de aanvullende verzekering vergoed wordt
• (Tandheelkundige) zorg uit de basisverzekering voor kinderen tot 18 jaar
• Wijkverpleging

Wel eigen risico bij spoedeisende hulp

Let op bij spoedeisende hulp. Voor een bezoek aan de huisarts of de huisartsenpost hoef je geen eigen risico te betalen. Voor een bezoek aan de spoedeisende hulp van het ziekenhuis wel. Het dus verstandig om voor medische hulp eerst naar de huisarts of de huisartsenpost te gaan. Tenminste, als de situatie het toelaat. Als het nodig is, verwijst de huisarts door naar het ziekenhuis.

Alles wat de huisarts voorschrijft of aanvraagt, wordt wél verrekend met je eigen risico. Zoals medicijnen of een bloedonderzoek. 

Eigen risico kind onder de 18 jaar

Voor kinderen tot 18 jaar hoef je geen eigen risico te betalen. Kinderen zijn verder ook gratis verzekerd voor de basisverzekering. Als je kind 18 wordt, dan moet hij of zij zelf een zorgverzekering afsluiten. Vanaf dat moment geldt er ook eigen risico en betaalt je kind premie voor de basisverzekering.

Kinderen tot 18 jaar zijn ook verzekerd voor zorg uit het aanvullende pakket van de ouder waarbij ze staan ingeschreven. Houd er rekening mee dat verzekeraars voor aanvullende verzekeringen wél extra kosten mogen rekenen voor kinderen.

Wat als je eigen risico op is?

Is je eigen risico op? En gebruik je daarna zorg uit de basisverzekering waarvoor normaal een eigen risico geldt? Dan betaalt de zorgverzekeraar de kosten helemaal. Soms moet je wel een eigen bijdrage betalen.

Kosten bijbetalen

Let op: het eigen risico geldt alleen voor de basisverzekering. Voor zorg uit de aanvullende verzekering geldt het eigen risico niet.

Is het eigen risico aftrekbaar? 

Nee, zorgkosten die vallen onder het eigen risico van de zorgverzekering kun je niet aftrekken van de inkomstenbelasting. Dit geldt voor het verplichte eigen risico én voor het vrijwillige eigen risico.

Lees op de website van de Belastingdienst welke zorgkosten je wel kunt aftrekken.

Hoe en wanneer wordt het eigen risico afgeschreven?

De zorgverzekeraar int het eigen risico nadat hij de rekening van de zorgaanbieder heeft ontvangen. Hij heeft daar maximaal 5 jaar de tijd voor. Al gebeurt het vaak veel sneller.

De rekening van je zorgaanbieder

Zorgverleners sturen de rekening voor de verleende zorg naar de zorgverzekeraar. Dat hoeven ze niet te doen in het jaar dat de zorg werd gegeven waarop de eigen risicokosten betrekking hebben. Ze hebben hiervoor de tijd tot het einde van het jaar dat daarop volgt. Als de zorgverzekeraar de rekening later ontvangt, dan mogen de kosten niet meer van het eigen risico afgehaald worden.

Via automatische incasso

Vaak wordt het eigen risico via een automatische incasso afgeschreven. Je kunt er ook voor kiezen het eigen risico gespreid te betalen. 

Meestal declareren zorgverleners de rekening direct bij de zorgverzekeraar. Als je zelf een nota bij je verzekeraar indient, dan wordt een eventueel eigen risico meteen verrekend met de vergoeding.

Lees er meer over op onze pagina eigen risico (gespreid) betalen.

Eigen risico en de ziekenhuisrekening

Voor een ziekenhuisopname wordt je eigen risico gebruikt. Ziekenhuizen werken met wat ze noemen diagnose-behandelcombinaties, DBC's.  Dit beschrijft de hele behandeling, het hele traject van een ziekenhuispatiënt. DBC's bestaan dus uit alle activiteiten van een ziekenhuis en medisch specialist(en) door een bepaalde zorgvraag.

Datum DBC

Een DBC gaat in op de dag van een eerste actie. Dit kan de eerste afspraak met een arts zijn. Maar bijvoorbeeld ook een bloedonderzoek dat de huisarts aanvraagt. Voor het verrekenen van de kosten met je eigen risico wordt deze datum gebruikt. Je kunt dus in 2025 geopereerd worden, terwijl de kosten hiervan worden verrekend met je eigen risico van 2024. 

Een DBC staat maximaal 120 dagen open. In sommige gevallen wordt een DBC eerder afgesloten. Bijvoorbeeld 42 dagen na een operatie. Of 90 dagen na opening van een DBC bij een poliklinische behandeling in het ziekenhuis zonder operatie.

Eigen risico van beide jaren

Is de behandeling na bovengenoemde termijnen nog niet afgerond, dan opent het ziekenhuis een vervolg-DBC. Start de DBC in het ene jaar en wordt in het jaar daarna een vervolg-DBC geopend? Dan wordt het eigen risico van beide jaren aangesproken. 

Vrijstelling verplicht eigen risico door de verzekeraar

Zorgverzekeraars kunnen het verplicht eigen risico voor een deel of helemaal niet in rekening brengen. Je kunt hiervoor in aanmerking komen als je:

• Naar een zorgverlener gaat met wie de zorgverzekeraar afspraken heeft gemaakt.
• Geneesmiddelen of hulpmiddelen gebruikt die de zorgverzekeraar aanraadt.
• Een preventieprogramma volgt tegen diabetes, overgewicht of hart- en vaatziekten.

In welke gevallen je korting op het verplicht eigen risico krijgt, beslist elke zorgverzekeraar zelf. Kijk hiervoor naar de polisvoorwaarden of neem contact op met je zorgverzekeraar.

Wat is het verschil tussen het eigen risico en de eigen bijdrage?

Naast het eigen risico bestaat er voor sommige zorg ook een eigen bijdrage. Dit betekent dat je voor bepaalde zorg altijd een bepaald bedrag of percentage van de zorgkosten zelf moet bijbetalen. Het maakt niet uit of je nog eigen risico over hebt. Je eigen risico wordt niet verrekend met de eigen bijdrage.

Altijd een eigen bijdrage

Voor bepaalde medicijnen, kraamzorg, hoortoestellen, orthopedische schoenen en een kunstgebit heb je altijd een eigen bijdrage.

Zo zit het

• De overheid bepaalt de hoogte van de eigen bijdrage en bepaalt ook voor welke zorg een eigen bijdrage geldt.
• De eigen bijdrage betaal je altijd zelf, ook als het eigen risico op is. 
• Maak je zorgkosten waarvoor een eigen bijdrage geldt en heb je nog eigen risico openstaan? Dan betaal je eerst de eigen bijdrage. Voor het bedrag dat overblijft wordt je openstaande eigen risico aangesproken. Daarna gaat de zorgverzekeraar over tot vergoeding.

Eigen bijdrage Wlz of Wmo

Voor zorg uit de Zorgverzekeringswet moet je soms een eigen bijdrage betalen. Er is ook een eigen bijdrage voor zorg die valt onder de Wet langdurige zorg (Wlz) of de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo). 

Het Centraal Administratie Kantoor (CAK) berekent en int de eigen bijdragen voor de Wlz en de Wmo. Op de website van het CAK vind je meer informatie. Hier zie je ook hoe je deze maximale eigen bijdrage kunt berekenen. Verder is Regelhulp een handige wegwijzer voor iedereen die zorg en ondersteuning nodig heeft.